Historia urologii sięga odległej starożytności. Wątków urologicznych można się dopatrzyć w mitologii greckiej. Najmłodszy z zachowanych przez Uranosa synów, tytan Kronos, za namową swej matki Ziemi odciął kamiennym sierpem śpiącemu Uranosowi genitalia i wyrzucił je wraz z narzędziem zbrodni do morza w pobliżu przylądka Drepanon. Z piany morskiej powstałej wokół odrzuconych genitaliów Uranosa narodziła się naga Afrodyta, bogini miłości i pożądania. Synem Afrodyty i Dionizosa był Priap, brzydkie dziecko, obdarzone za sprawą Hery olbrzymim prąciem. Od imienia Priapa pochodzi nazwa groźnego zaburzenia – priapismus, objawiającego się bolesnym, nie ustępującym wzwodem prącia.

Historia Urologii

Znaleziska archeologiczne wskazują, że najstarszymi operacjami wykonywanymi w Egipcie faraonów było obrzezanie oraz usunięcie kamienia z pęcherza. Przysięga Hipokratesa zabraniała wykonywania tego zabiegu lekarzom, dlatego litotomia przeszła nie w ręce lekarzy, lecz wędrownych specjalistów od puszczania moczu. Efektem ich działania niekiedy było uwolnienie chorego od dolegliwości. Większość operowanych nie była jednak w stanie przeżyć agresywnego leczenia. Podstawową dewizą tych wędrownych chirurgów było wykonanie zabiegu, pobranie zań opłaty i salwowanie się ucieczką, zanim chory zmarł.

Początki urologii współczesnej przypadają na I poł. XIX w. Podstawy naukowe dla rozwoju chirurgii urologicznej w Europie stworzył Felix Guyon. Ten wybitny lekarz zorganizował w 1896 r. w Paryżu pierwszą na świecie klinikę urologiczną. W tym samym roku, dzięki staraniom Guyona powstało Francuskie Towarzystwo Urologiczne (Association Francaise d'Urologie). Twórcą pierwszego oddziału urologii był Polak Teofil Wdowikowski. Oddział Wdowikowskiego powstał w Odessie w 1863 r., czyli ponad 30 lat przed otwarciem kliniki przez Guyona. W 1900 r. na XIII Międzynarodowym Kongresie Chirurgów utworzono sekcję urologiczną i tym samym uznano urologię jako specjalność samodzielną.
Jednym z powodów wyodrębnienia urologii z ram chirurgii była możliwość uzyskania dostępu do wnętrza dróg moczowych przez cewkę. Dzięki temu rozwinęła się endoskopia urologiczna, a jej zdobycze zostały wykorzystane również w innych dziedzinach chirurgii. Początki cystoskopii przypadają na I poł. XIX w. W tym czasie zaczęto wziernikować pęcherz przez metalową rurę (speculum) wprowadzaną przez cewkę. Źródłem światła był żywy płomień, którego blask odbity od zwierciadła kierowano do wnętrza rury. Historyczne znaczenie dla urologii miało skonstruowanie w 1877 r. przez Maksymiliana Nitzego, asystenta drezdeńskiej kliniki ginekologii, cystoskopu ze źródłem światła umieszczonym na końcu przyrządu, który wprowadzano do pęcherza. Dzięki stałemu udoskonalaniu sprzętu endoskopowego, mamy obecnie możliwość nie tylko wziernikowania, ale także wykonywania zabiegów endourologicznych w obrębie wszystkich odcinków dróg moczowych.

Urologia jest chirurgiczną dyscypliną kliniczną, obejmującą:

- diagnostykę,
- profilaktykę,
- leczenie zabiegowe,
- leczenie farmakologiczne
chorób i wad narządów układu moczowego u obu płci, w każdym wieku oraz męskich narządów płciowych.

Z urologią stykam się na co dzień od 25 lat. Postęp, jaki w tym czasie dokonał się w tej dziedzinie jest zdumiewający. Oblicze urologii współczesnej jest zupełnie odmienne od tego, jakie postrzegaliśmy w II poł. lat 70. Postęp jest nie tylko efektem odkryć w różnych dziedzinach nauk podstawowych oraz rozwoju innych gałęzi medycyny klinicznej, ale także jest wynikiem dokonań urologów.

Pełna analiza postępu urologii nie jest możliwa, dlatego w skrócie chciałbym przedstawić to, co moim zdaniem jest najważniejsze z punktu widzenia lekarza praktyka. Moim zdaniem można wyróżnić kilka zasadniczych elementów przełomu w urologii ostatniego ćwierćwiecza. Należą do nich zmiany w leczeniu zabiegowym kamicy moczowej, łagodnego rozrostu i raka stercza oraz raka pęcherza moczowego – najgroźniejszych i najczęściej występujących chorób urologicznych.

Kamica moczowa

Kamica moczowa jest chorobą występującą u ok. 2 proc. populacji naszego kraju. U większości chorych wywołuje przemijający napad kolki nerkowej, ustępujący po wydaleniu drobnego złogu. Kamienie, których wielkość uniemożliwia wydalenie spontaniczne, wymagają leczenia zabiegowego. Dawniej jedynym sposobem leczenia tego rodzaju kamicy były klasyczne zabiegi operacyjne. W 1976 r. Fernstroem i Johannson przedstawili nową metodę operacji kamicy nerkowej, która polegała na nakłuciu układu kielichowo-miedniczkowego nerki, rozszerzeniu kanału wkłucia, tak aby można przezeń wprowadzć do nerki nefroskop, skruszyć kamień i usunąć jego fragmenty. Nefrolitotrypsja przezskórna (PCNL) została upowszechniona w I poł. lat 80. W Polsce pierwszy zabieg wykonano w 1986 r., w Klinice Urologii AM w Warszawie, kierowanej wówczas przez prof. Tadeusza Krzeskiego, twórcę Kliniki Urologii CMKP. Umiejętność wykonywania PCNL była początkowo dowodem doskonałości warsztatu chirurgicznego urologa, obecnie jest metodą stosowaną standardowo.

Innym elementem nowoczesnej endourologii jest ureterorenoskopia, umożliwiająca wykonywanie zabiegów diagnostycznych i leczniczych pod kontrolą wzroku, również w obrębie górnych dróg moczowych. Polega ona na wziernikowaniu przez cewkę moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Do upowszechnienia przezcewkowej inspekcji optycznej moczowodu przyczynili się urolodzy, którzy opracowali sposoby wewnątrzmoczowodowego manipulowania bez kontroli wzroku (Doumashkin RI. 1945, Zeiss L. 1959, Dormia E. 1982). Pionierem endoskopowego usuwania kamieni z moczowodu (URSL) jest Perez-Castro Elendt (1980). W Polsce zabieg ten wprowadził w 1986 r. prof. Leszek Jeromin, kierownik Kliniki Urologii AM w Łodzi. Udoskonalenie sprzętu do ureterorenoskopii, a zwłaszcza skonstruowanie wąskiego ureteroskopu giętkiego, przyczyniło się do upowszechnienia tej metody. Wykorzystuje się ją nie tylko do usuwania kamieni z moczowodu, ale także do kruszenia dużych złogów znajdujących się w nerce.

Przełom w leczeniu zabiegowym kamicy górnych dróg moczowych nastąpił z chwilą wprowadzenia do praktyki klinicznej metody polegającej na kruszeniu kamieni nerkowych falami uderzeniowymi, wyzwalanymi pozaustrojowo (ESWL). Twórcą ESWL jest niemiecki urolog Christian G. Chaussy, który we współpracy z kolegami z Kliniki Urologii Uniwersytetu Ludwika Maksymiliana w Monachium oraz inżynierami koncernu
Dornier Aerospace, skonstruował litotrypter. Zastosowano go po raz pierwszy w warunkach klinicznych w 1980 r. Fale uderzeniowe w litotrypterze ESWL powstają w środowisku wodnym wskutek wysokoenergetycznego wyładowania, następującego między elektrodami urządzenia przypominającego świecę silnika spalinowego. Łuk elektryczny powoduje gwałtowne odparowanie wody i powstanie fali ciśnieniowej rozprzestrzeniającej się we wszystkich kierunkach. Dzięki umieszczeniu świecy w bliższym ognisku zwierciadła elipsoidalnego dochodzi do skupienia energii fali w ognisku dalszym, w miejscu, w którym powinien się znaleźć kruszony kamień. Fala uderzeniowa powstająca w środowisku wodnym przenika bez większej straty energii przez tkanki miękkie, których gęstość zbliżona jest do gęstości wody. Docierając do kamienia, wywołuje ona tak duże naprężenie jego struktury, że kamień ulega rozkruszeniu, a jego drobne fragmenty są wydalane na zewnątrz z moczem. Przeprowadzenie ESWL przy użyciu pierwszego litotryptera wymagało zanurzenia chorego w wannie z wodą. W litotrypterach następnych generacji zastosowano inne generatory fal uderzeniowych, skonstruowane w sposób eliminujący potrzebę kąpieli wodnej, jednak od 1980 r. konstrukcja tego urządzenia uległa tylko niewielkim zmianom.

Wspomniano, że istotą ESWL jest rozkruszenie kamienia na fragmenty, które chory może wydalić z moczem. U niektórych dochodzi jednak do utkwienia fragmentów kamienia w moczowodzie. W takim przypadku, aby uniknąć operacji, należy zastosować endourologiczne sposoby usunięcia kamieni z dróg moczowych. ESWL, PCNL i URSL są zatem metodami wzajemnie się uzupełniającymi. U większości chorych ESWL jest jedynym sposobem leczenia. U innych, zwłaszcza u tych, u których kamica nerki ma charakter odlewowy, jest to metoda stosowana jako element leczenia skojarzonego. Obecnie do leczenia wyłącznego metodą ESWL kwalifikuje się ok. 80 proc. chorych na kamicę nerkową. U ok. 15 proc. ESWL stosuje się w połączeniu z PCNL lub tylko PCNL. Jedynie u niespełna 5 proc. wymaga klasycznego leczenia operacyjnego. Z kolei w przypadku kamicy moczowodowej ESWL ma przeważnie zastosowanie do usuwania kamieni znajdujących się w górnym odcinku moczowodu. Kamienie tkwiące w odcinku miedniczym leczy się ureteroskopowo.

W krajach, w których najwcześniej upowszechniono ESWL, doszło do niemal zupełnego wyeliminowania rozległej kamicy nerkowej, np. w Niemczech w poł. lat 80. stanowiła ona prawie 20 proc. wszystkich przypadków kamicy nerki, a już po kilku latach częstość jej występowania zmalała do ok. 2 proc. Zmiana ta jest wynikiem upowszechnienia mało inwazyjnych metod leczenia oraz diagnostyki ultrasonograficznej. Chorych, u których wykrywa się drobny, nie wywołujący objawów klinicznych kamień w nerce, można z powodzeniem poddać ESWL, zanim dojdzie do powiększenia kamienia. ESWL znacznie upraszcza postępowanie u pacjentów, u których występuje duże ryzyko nawrotu kamicy. Obecnie wielu autorów uważa, że wobec możliwości wczesnego rozpoznania nawrotu za pomocą USG oraz zastosowania ESWL, nie ma potrzeby wykonywania kosztownych badań zmierzających do wykrycia metabolicznej przyczyny ewentualnych nawrotów. Korzystniejsze jest poddanie chorego obserwacji i w razie potrzeby zastosowanie ESWL. Nie można jednak zapomnieć, że chociaż ESWL jest najmniej inwazyjną spośród dostępnych obecnie metod zabiegowego leczenia kamicy moczowej, wiąże się z ryzykiem stłuczenia miąższu nerki, jej włóknienia, a w konsekwencji z wystąpieniem nadciśnienia tętniczego, co ma szczególne znaczenie przy stosowaniu ESWL u dzieci
(w pozostałych przypadkach wiek nie ma znaczenia).

Na przykładzie leczenia kamicy moczowej metodami minimalnie inwazyjnymi widać, jak zmienił się obraz urologii w ostatnim 25-leciu.

Istotne zmiany nastąpiły również w rozpoznawaniu i leczeniu chorób stercza. Gruczoł krokowy należy do układu męskich narządów płciowych, jednak dolegliwości spowodowane jego chorobami mają głównie związek z zaburzeniami oddawania moczu. U mężczyzn powyżej 50. roku życia najczęstszą chorobą jest łagodny rozrost stercza (BPH). Polega on na zwiększeniu liczby mikroskopowo niezmienionych komórek zrębu i frakcji gruczołowej stercza, wskutek czego dochodzi do powiększenia gruczołu krokowego, będącego jednym z 4 elementów zespołu klinicznego BPH. Oprócz powiększenia stercza są nimi:
- przeszkoda w odpływie moczu z pęcherza,
- dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych,
- zaburzenia czynności mięśnia wypieracza.
Obecnie, dzięki poznaniu zależności między tymi elementami jesteśmy w stanie precyzyjnie określić, czy chory wymaga leczenia oraz która z współcześnie dostępnych metod będzie dla chorego najkorzystniejsza.
Samo powiększenie gruczołu krokowego nie stanowi wskazania do aktywnego leczenia. Natomiast chorzy, u których występują dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych lub/i przeszkoda podpęcherzowa wymagają leczenia farmakologicznego lub zabiegowego. Dzięki wprowadzeniu prostych sposobów oceny jakościowej i ilościowej, możemy dokładnie ocenić nasilenie dolegliwości. Z kolei stosowanie ultrasonografii przezodbytniczej ze wszystkimi jej udoskonaleniami pozwala na wiarygodne zrekonstruowanie przestrzenne stercza. Wprowadzenie czynnościowej diagnostyki urodynamicznej umożliwia dokonanie obiektywnej oceny stopnia nasilenia przeszkody podpęcherzowej oraz upośledzenia czynności skurczowej wypieracza. Precyzyjne określenie udziału poszczególnych elementów zespołu BPH stwarza możliwość dokonania wyboru najwłaściwszej metody leczenia. Postęp w tym względzie dotyczy zarówno leczenia farmakologicznego, jak i mało inwazyjnych metod leczenia zabiegowego.

Największą zdobyczą farmakoterapii BPH jest wprowadzenie leków blokujących wybiórczo receptory alfa-1 adrenergiczne, a także leków wpływających na środowisko hormonalne stercza. Stosowanie alfa-1 adrenolityków stało się możliwe dzięki poznaniu istoty przeszkody podpęcherzowej. U chorych na BPH jest ona z jednej strony wynikiem uciśnięcia cewki przez powiększony stercz, z drugiej zaś następstwem skurczu włókien mięśni gładkich, stanowiących zrąb gruczołu krokowego. Gęstość receptorów alfa-1 adrenolitycznych jest szczególnie duża w obrębie ujścia wewnętrznego cewki oraz sterczowego odcinka cewki. Ich zablokowanie prowadzi do ustąpienia skurczu odpowiednich włókien mięśniowych odpowiedzialnego za ok. 40 proc. oporu cewkowego. Udowodniono, że stosowanie alfa-1 adrenolityków jest obecnie najskuteczniejszą formą farmakoterapii chorych na BPH. Metoda ta przyczynia się w znacznym stopniu do zmniejszenia zarówno dolegliwości, jak i przeszkody podpęcherzowej. Z kolei u chorych, u których doszło do znacznego powiększenia stercza skuteczne może okazać się stosowanie leków modyfikujących środowisko hormonalne, w jakim znajduje się gruczoł krokowy. Wiadomo, że jego powstanie i rozwój zależy od androgenów, a zwłaszcza od dihydrotestosteronu, powstającego w wyniku enzymatycznej redukcji testosteronu, do której dochodzi pod wpływem 5-alfa reduktazy. Zablokowanie tego enzymu przez finasteryd powoduje zmniejszenie objętości stercza o 25–30 proc. w ciągu ok. 6 mies. od zastosowania leku. U wielu chorych przyczynia się tym samym do zmniejszenia przeszkody podpęcherzowej.

Przed 25 laty w Polsce w leczeniu chirurgicznym BPH dominowało operacyjne usunięcie tzw. gruczolaka stercza. Elektroresekcja przezcewkowa stercza (TURP), zabieg znacznie mniej inwazyjny od operacji, była stosowana w zaledwie 20 proc. oddziałów urologii. TURP wykonuje się obecnie we wszystkich oddziałach. Zabieg ten jest stosowany u ponad 70 proc. chorych leczonych chirurgicznie. TURP nie jest nowością. Po raz pierwszy zastosowano ją w 1935 r., a w ostatnim 25-leciu była wielokrotnie doskonalona. Obecnie uznaje się ją za tzw. złoty standard chirurgicznego leczenia BPH. Jej inwazyjność nadal jednak jest zbyt duża, dlatego ciągle poszukuje się dla niej alternatywy. Dzięki intensywnym pracom wprowadzono kilka metod, które pozwalają na przezcewkowe usunięcie gruczolaka stercza lub spowodowanie w nim zmian wstecznych, przyczyniających się do poszerzenia kanału tylnego odcinka cewki w warunkach niemal zupełnie bezkrwawych lub wybitnie ograniczających ryzyko krwawienia po zabiegu. Polegają one na oddziaływaniu na stercz energią cieplną dostarczoną za pomocą różnych nośników, np. promieniowania:
- laserowego,
- mikrofalowego,
- ultradźwiękowego.
Nie można jeszcze stwierdzić, która z tych metod jest alternatywą TURP. Skuteczność wielu z nich można porównać do skuteczności leczenia farmakologicznego. Z pewnością najbliższe lata przyniosą w tym względzie rozwiązania zadowalające chorych.
BPH nie zwiększa prawdopodobieństwa rozwoju raka gruczołu krokowego. Ryzyko powstania tego nowotworu jest takie samo u mężczyzn, u których usunięto gruczolaka stercza, jak i u tych, którzy nie są leczeni z powodu BPH. Częstość występowania raka stercza jest znaczna. Nowotwór ten stanowi 5,4 proc. wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn, a zapadalność nań jest funkcją wieku. Losy chorych zależą głównie od stopnia zaawansowania nowotworu w chwili jego rozpoznania. Rak stercza we wczesnych fazach rozwoju jest rzadko przyczyną objawów klinicznych. Możliwość jego wykrycia na podstawie badania gruczołu krokowego palcem przez odbytnicę jest znacznie ograniczona. Przełom w diagnostyce raka stercza nastąpił z chwilą odkrycia swoistego antygenu sterczowego (PSA), którego stężenie oznacza się w surowicy. PSA jest glikoproteiną o działaniu proteolitycznym, zapewniającą upłynnienie ejakulatu. Produkowana głównie przez komórki nabłonkowe stercza jest uwalniana do wydzieliny sterczowej. Niewielka jej część przenika do krwi. Obecność PSA w surowicy jest znamieniem aktywności metabolicznej frakcji gruczołowej stercza. Do wzrostu stężenia PSA w surowicy dochodzi nie tylko u chorych na raka stercza, ale także u chorych na BPH lub zapalenie gruczołu krokowego. Wzrost stężenia PSA w surowicy ponad poziom określony empirycznie stanowi wskazanie do przeprowadzenia badań mających na celu wykrycie raka gruczołu krokowego.

PSA występuje w surowicy w postaci związanej i wolnej. Oznaczenie wzajemnego stosunku stężenia tych postaci antygenu w surowicy oraz odniesienie stężenia PSA do objętości stercza, a także określenie tempa wzrostu stężenia PSA w czasie obserwacji pozwalają na zidentyfikowanie mężczyzn, których należy poddać biopsji gruczołu krokowego w poszukiwaniu wczesnej, klinicznie utajonej postaci raka stercza. Wprowadzenie oznaczania stężenia PSA do praktyki klinicznej znacznie zwiększyło możliwość rozpoznania wczesnych postaci raka stercza.
Wybór metody leczenia raka stercza zależy od:
- stopnia zaawansowania nowotworu,
- wieku chorego,
- stanu ogólnego pacjenta.
Leczenie radykalne stwarzające możliwość trwałego wyeliminowania choroby ma zastosowanie u chorych, których czas naturalnego przeżycia ocenia się na nie mniej niż 10 lat, u których nowotwór jest ograniczony wyłącznie do stercza. Starszym osobom, chorym na raka nie wykraczającego poza stercz, nie proponuje się agresywnego leczenia radykalnego, bowiem prawdopodobnie rak nie będzie powodem ich zgonu, a leczenie radykalne mogłoby przyczynić się do obniżenia jakości życia.

W leczeniu radykalnym stosuje się całkowite wycięcie gruczołu krokowego wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi lub radykalną radioterapię w postaci napromieniania miednicy od zewnątrz bądź napromieniania śród-
tkankowego, polegającego na przez-
skórnym wszczepieniu ziaren izotopu promieniotwórczego do gruczołu krokowego pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej lub rzadziej tomografii komputerowej. Prostatektomia radykalna jest znana od 50 lat (Millin 1947), jednak racjonalne wskazania do jej stosowania zdefiniowano przed niespełna 20 laty. Radykalne wycięcie stercza uznaje się za najskuteczniejszą metodę leczenia raka tego narządu, niemniej jest ona najbardziej inwazyjna. Niezaprzeczalnym sukcesem urologii, osiągniętym w czasie ostatnich 2 lat jest wdrożenie prostatektomii laparoskopowej. Operacja ta, wymagająca doskonałej biegłości technicznej ze strony zespołu operującego, jest znacznie mniej inwazyjna od operacji klasycznej. Wprowadzono ją również w Polsce. Pionierami prostatektomii laparoskopowej w naszym kraju są koledzy z bydgoskiego zespołu kierowanego przez dr. med. Piotra Jarzemskiego. Zachęcającą alternatywą leczenia chirurgicznego chorych na raka stercza jest brachyterapia. Wiele wskazuje na to, że jej wyniki okażą się podobne do odległych wyników leczenia operacyjnego.

Dzięki programom badań przesiewowych, ukierunkowanych na oznaczenie stężenia PSA w surowicy, znacznie zwiększyła się liczba chorych leczonych radykalnie z powodu raka stercza. Postęp w tym względzie jest jednym z zasadniczych osiągnięć urologii ostatnich lat.
Nowotworem, którego częstość występowania dorównuje częstości występowania raka stercza jest rak pęcherza moczowego. W Polsce stanowi on 5,4 proc. wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn. U kobiet występuje 9 razy rzadziej. Najczęstszym jego objawem jest krwiomocz, dlatego u wszystkich chorych, u których występuje krwawienie z moczem należy przeprowadzić badania mające na celu wykrycie lub wyłączenie raka pęcherza. Błędem jest zaniechanie szczegółowej diagnostyki, a jego ceną może być życie chorego.

Diagnostyka raka pęcherza jest prosta i obejmuje:
- USG,
- badanie cytologiczne osadu moczu mające na celu wykrycie komórek nowotworowych,
- cystoskopię z biopsją.
Badania diagnostyczne w szerszym zakresie wykonuje się u chorych, u których istnieje podejrzenie, że rak nacieka błonę mięśniową pęcherza. Zasadnicze znaczenie dla wyboru sposobu leczenia ma stopień zaawansowania oraz złośliwości raka. U chorych, u których rak nie nacieka błony mięśniowej, stosuje się leczenie miejscowe polegające na przezzcewkowej elektroresekcji guza. Rak powierzchowny wykazuje skłonność do nawrotów. Czynnikami ryzyka w tym względzie są:
- wieloogniskowość,
- umiejscowienie w okolicy trójkąta pęcherza moczowego,
- duża złośliwość,
- występowanie ognisk raka śródnabłonkowego.
Ta ostatnia postać nowotworu występuje niekiedy samodzielnie. Objawem klinicznym sugerującym możliwość istnienia raka śródnabłonkowego jest nie ustępujący, mimo standardowego leczenia, zespół dolegliwości charakterystycznych dla zapalenia dolnych dróg moczowych.

W latach 80. zyskaliśmy nowe możliwości zapobiegania nawrotom powierzchownego raka pęcherza po elektroresekcji przezcewkowej. Wcześniej stosowano jedynie wlewki dopęcherzowe leków o działaniu cytostatycznym. Od kilku lat stosuje się powszechnie wleweki ze szczepionki BCG, co jest obecnie najskuteczniejszym sposobem zmniejszenia ryzyka nawrotu powierzchownego raka pęcherza, a właściwie opóźnienia czasu, po którym występuje nawrót. Celem profilaktyki jest wywołanie reakcji immunologicznej na BCG w pęcherzu, przyczyniającej się nieswoiście do zwiększenia immunoreaktywności skierowanej przeciw komórkom nowotworowym.

Chorzy, u których rozpoznany rak pęcherza ma charakter naciekający oraz chorzy, u których mimo leczenia miejscowego dochodzi do progresji miejscowej raka, wymagają leczenia radykalnego, polegającego na wycięciu:
- pęcherza,
- stercza,
- pęcherzyków nasiennych,
- okolicznych węzłów chłonnych.
Usunięcie pęcherza pociąga za sobą konieczność wytworzenia nad-
pęcherzowego odprowadzenia moczu. Do niedawna jedyną możliwością w tym względzie było wytworzenie przetoki na brzuchu zaopatrzonej w zbiornik na mocz. Opanowanie przez urologów umiejętności wykorzystywania różnych fragmentów przewodu pokarmowego do operacji rekonstrukcyjnych dróg moczowych stworzyło podstawy do wytwarzania ortotopowego pęcherza jelitowego oraz tzw. kontynentnego zbiornika jelitowego na mocz. Chorzy z ortotopowym pecherzem jelitowym mają możliwość świadomego opróżniania pęcherza przez cewkę drogą naturalnej mikcji, natomiast chorzy z zastępczym zbiornikiem jelitowym na mocz opróżniają go cewnikiem wprowadzanym doń przez przetokę zaopatrzoną w mechanizm zastawkowy i tym samym nie wymagającą zaopatrzenia w zbiornik zewnętrzny.

Ten skrótowy przegląd nie oddaje w pełni wszystkich osiągnięć urologii, które nastąpiły w ostatnim 25-leciu. Myślę jednak, że odzwierciedla stałe, coraz bardziej dynamiczne przekształcanie jej oblicza oraz uświadamia, jakim zadaniom muszą sprostać urolodzy doby współczesnej. Postęp we wszystkich dziedzinach medycyny jest procesem ciągłym, wymagającym ustawicznego kształcenia opartego na solidnych podstawach, które adepci urologii zdobywają w czasie studiów specjalizacyjnych. Rola Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego jest w tym względzie zasadnicza. Środowisko urologów, świadome niedoskonałości w procesie kształcenia podyplomowego oraz w dziedzinie przyznawania certyfikatu, będącego uwieńczeniem egzaminu specjalizacyjnego, podjęło przed kilku laty wysiłek mający na celu podniesienie poziomu urologii w naszym kraju. W tym celu powołano Komitet Edukacji w Polskim Towarzystwie Urologicznym. Komitet współdziała z władzami Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, ponadto pozostaje w stałym związku z Komitetem Edukacji oraz Komitetem Egzaminacyjnym European Board of Urology. EBU jest działającą demokratycznie strukturą, grupującą wybitnych urologów z krajów należących do Europejskiej Unii Lekarzy Specjalistów. Polska Izba Lekarska została członkiem tej organizacji przed 4 laty i tym samym polskie środowisko urologiczne uzyskało dostęp do EBU, instytucji realizującej cele zbieżne z celami Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. EBU prowadzi egzaminy specjalizacyjne z urologii. Prawo przystąpienia do egzaminu EBU mają specjaliści urolodzy z krajów Wspólnoty Europejskiej. Certyfikat Felow of the EBU, wydawany po złożeniu tego egzaminu, jest dyplomem specjalizacyjnym, uznawanym we wszystkich krajach Wspólnoty.

Poziom egzaminu EBU jest bardzo wysoki. Egzamin składa się z 2 części:
- pisemnego sprawdzianu: obejmuje on 150 pytań z całego zakresu urologii i ma na celu określenie, czy przystępujący doń kandydat dysponuje odpowiednim przygotowaniem teoretycznym do wykonywania zawodu,
- egzaminu ustnego, do którego mogą przystąpić tylko kandydaci, którzy uzyskali pozytywny wynik sprawdzianu pisemnego. Muszą oni wykazać się umiejętnością myślenia klinicznego. Egzamin ustny obejmuje 3 zagadnienia kliniczne, jednakowe dla wszystkich kandydatów i oceniane wg kryteriów, określonych nadzwyczaj wnikliwie przez cały zespół egzaminatorów. W naszym kraju adepci urologii, dzięki współpracy Komitetu Edukacji PTU, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego oraz European Board of Urology, uzyskali od 1997 r. możliwość przystępowania do egzaminu specjalizacyjnego EBU – zupełnie odmiennego od egzaminu przeprowadzanego w Polsce w latach wcześniejszych. Dla kandydatów z Polski egzamin ten jest jednocześnie narodowym egzaminem specjalizacyjnym, charakteryzującym się wprawdzie dużym stopniem trudności, ale stwarzającym pewność, że jego złożenie jest rzeczywistym dowodem dogłębnej znajomości urologii, będącej znakomitą podstawą do dalszego kształcenia zawodowego.

Pierwszy sprawdzian pisemny EBU został przeprowadzony w Warszawie jesienią 1997 r. Władze EBU, wysoko oceniając sposób przeprowadzenia przez nas egzaminów wcześniejszych, podjęły decyzję o przeprowadzeniu w Warszawie w 1999 r. egzaminu dla wszystkich kandydatów z krajów Wspólnoty Europejskiej. W czerwcu 2000 r. odbył się w Warszawie 3. z kolei egzamin ustny.

Stopień przygotowania naszych adeptów do sprawdzianu pisemnego jest nieco gorszy od stopnia przygotowania kandydatów z krajów Wspólnoty Europejskiej. Różnica ta nie zaskakuje, gdyż kandydaci pochodzący z krajów Wspólnoty są specjalistami, którzy wcześniej zdali egzaminy specjalizacyjne w swoich krajach, natomiast dla kandydatów z Polski egzamin EBU jest pierwszym egzaminem specjalizacyjnym. Z drugiej zaś strony nie można zaprzeczyć, że średni poziom urologii w Polsce odbiega jeszcze od średniego poziomu urologii w wiodących krajach europejskich. Aby rodzimi adepci urologii mogli sprostać trudnym, ale ze wszech miar rozsądnym, wymaganiom egzaminu EBU, zmodyfikowaliśmy program i regulamin studiów specjalizacyjnych z urologii. Dostosowaliśmy odpowiednio plan i zakres kształcenia podyplomowego, prowadzonego w ramach działalności edukacyjnej CMKP. Wszystkim członkom PTU udostępniliśmy, nieodpłatnie, nowe materiały dydaktyczne. Najważniejszym osiągnięciem w tym względzie jest zakupienie przez Komitet Edukacji PTU licencji na wydawanie polskojęzycznej wersji dwumiesięcznika pt. EBU Update Series. Zawiera on najbardziej aktualne opracowania monograficzne tematów wchodzących w zakres programu kształcenia obowiązującego do egzaminu EBU. Naszym najbliższym celem jest opracowanie reguł programu kształcenia ustawicznego w urologii, spójnego z programem Continuous Medical Education System, przyjętego przez EBU.

Naczelnym celem przedstawionych działań Komitetu Edukacji PTU oraz CMKP jest poprawa przygotowania polskich urologów do pełnienia roli specjalisty. Dążenie do tego jest trudne i bardzo pracochłonne, dodatkowo wymaga uporu i konsekwencji oraz dynamicznego współdziałania szerszego grona urologicznego. Celem naszych dążeń jest poprawa opieki urologicznej w Polsce. Ponieważ urologia jest integralną częścią nauk medycznych, działając na rzecz poprawy tej dyscypliny klinicznej, możemy przyczynić się do ulepszenia wizerunku polskiej medycyny. Trzeba przy tym podkreślić, że podstawowym warunkiem osiągnięcia tego celu jest nie tylko usilne działanie nauczycieli akademickich, lekarzy praktyków i wszystkich innych pracowników służby zdrowia, ale także harmonijne sterowanie ochroną zdrowia przez administrację wszelkich szczebli. Sądzę, że najważniejsze nie jest dążenie do zwiększenia nakładów finansowych na opiekę zdrowotną, lecz kompetentne i rozsądne zarządzanie istniejącymi zasobami zdolności i możliwości pracowników służby zdrowia oraz zasobami materialnymi.

prof. dr hab. Andrzej Borówka
konsultant krajowy w dziedzinie urologii
kierownik Kliniki Urologii CMKP
w Warszawie
ordynator Oddziału Urologii
Centralnego Szpitala Kolejowego

UROLOG WARSZAWA

Treść artykułu autoryzowana przez:
Gabinet UROLOG WARSZAWA Prywatnie Leczymy Schorzenia Urologiczne