Żylaki powrózka nasiennego leczenie tej jednostki chorobowej to domena andrologii zabiegowej. Żylaki moszny są najczęstsza modyfikowalna przyczyną niepłodności męskiej – odpowiadają za około 35-40% niepłodności pierwotnej, i nawet 80% wtórnej. Przypadłość ta dotyka ok 15-20 % populacji męskiej ( w ok 80% choroba dotyczy tylko strony lewej – ze względy na uwarunkowania anatomiczne). Nadal nie udało się odpowiedzieć na pytanie dotyczące etiologii tej choroby. Wyróżniane są 3 stopnie żylaków (Tabela nr 3) a rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania fizykalnego i potwierdzane w USG (najlepiej w opcji CD – colour Doppler). Od 2do 8% mężczyzn zgłasza dolegliwości związane z żylakami – jest to najczęściej ból o charakterze dyskomfortu/ciężaru w mosznie.

Skala żylaków moszny( wg Dubina-Amelara)

• Subkliniczne żylaki powrózka nasiennego
  Widoczne jedynie w USG
• Stopień I żylaków powrózka nasiennego
  Poszerzanie się splotu wiciowatego w trakcie próby Valsavy
• Stopień II żylaków powrózka nasiennego
  Wyczuwalny poszerzony splot wiciowaty
• Stopień III żylaków powrózka nasiennego
  Widoczny przez skórę moszny poszerzony splot wiciowaty

Poza dyskomfortem choroba może wiązać się z obniżeniem jakości nasienia a tym samym prowadzić do niepłodności. Zastój krwi żylnej w żyle jądrowej powoduje wzrost temperatury w mosznie o 1-2st C w jądrze. W połączeniu ze słabszym drenażem tego narządu z matabolitów i tym samym narastanie zjawiska stresu oksydacyjnego (reactive oxydative stress - ROS) powoduję błędy w produkcji jakościowej i ilościowej plemników (w tym konstrukcji DNA).  Żylaki stwierdza się u nawet 37% mężczyzn dotkniętych problemem niepłodności. Należy jednak pamiętać, że 85% mężczyzn z tą choroba nie ma problemów z płodnością.
Jedynym skutecznym sposobem leczenia tej choroby jest leczenia operacyjne. Wśród metod leczenia zachowawczego wymieniane są pentoksyfilina, fitoterapia czy antyoksydanty. Jednak skuteczność tych preparatów w poprawie płodności nie została do tej po potwierdzono w RCT wobec tego nie są one obecnie zalecane.
Leczenie operacyjne z powodu dolegliwości bólowych cechuje bardzo wysoka skuteczność – ok 93% zgłasza poprawę – dane zależne od techniki.

Wskazaniem do leczenia operacyjnego żylaków moszny w przypadku niepłodności jest spełnienia poniższych warunków:

• kliniczne żylaki moszny (potwierdzone w USG)
• niepłodność małżeńska ( partnerska??)
• optymalny ginekologiczny status partnerki ( lub obecności patologii pozwalający się korygować)
• nieprawidłowości w badaniu nasienia ( w min dwukrotnie wykonanym badaniu)

Wybór najbardziej optymalnej metody leczenia opierać się powinien na stosunku skuteczności do bezpieczeństwa. Idealna technika powinna charakteryzować się najmniejszym odsetkiem powikłań, najniższym ryzykiem nawrotu czy atrofii jądra przy najwyższym odsetku PR.
Operacje żylaków w niepłodności podnoszą odsetek ciąż vs nieoperowani ok dwukrotnie, w skali jednego roku starań ( PR – pregnancy rate) z 13,9-15,5% do 33%. Co więcej  badaniach o dłuższym okresie follow up obserwowano nie tylko wysoki PR w pierwszym roku po operacji (43% vs 10 - grupa kontrolna) ale także utrzymywanie się tego efektu na kolejne lata ( 69% PR po dwóch latach od operacji ). Uważa się, że operację żylaków nie tylko poprawiają parametry nasienia ( w 60-80% ) i odsetek PR. Obserwuje się także pozytywny wpływ na funkcję komórek Leydiga i tym samym wzrost stężenia testosteronu we krwi. Operacje żylaków proponowane powinny być również w przypadkach azoospermia ( NOA) gdyż w 20-55% przypadków w ejakulacie pojawia się nasienie, co pozwala na uniknięcie biopsji jądra( celem uzyskania nasienia do ART a nawet ciąży naturalnej –ok 13%) nawet w 44%
U pacjentów dotkniętym azoospermią ( całkowity brak plemników w nasieniu) po operacjach żylaków obserwuje się pojawienie plemników w nasieniu nawet u 60% pacjentów co ma znaczenie w doborze ART ( techniki rozrodu wspomaganego).Wykonanie operacji przed planowanymi technikami rozrodu wspomaganego jest obecnie również zalecane. Po operacji żylaków obserwuje się wzrost odsetka żywych urodzeń z ICSI z 28,3%(24,5-31,5%) do 48,8 (46,3-52,3%) [43]Wobec obserwowanej poprawy jakosci nasienia po operacjach żylaków nawet 31% kandydatów do IVF/ICSI zostanie zakwalifikowana do prostszej techniki jaką jest IUI; 42% pierwotnie kwalifikowana do IUI – zyska potencjał do koncpecji naturalnej. Skutkuje to również w znacznym obniżeniu kosztów leczenia niepłodności i tak średni koszt ‘żywego urodzenia” przy technice IVF-ICSI wynosi ok 89 000 $ a przy warikocelektomii ok 26 000 $ . Stopień poprawy jakości nasienia wykazuje pozytywną korelację ze stopniem zaawansowana choroby( II vs IIIst)

Techniki operacyjne leczenia żylaków powrózka nsaiennego.

Każdą technikę poza statystykami cechują indywidulane wady i zalety. Technika Palomo ( teoretycznie najprostsza, zaotrzewnowe wysokie podwiązanie żyły – i tętnicy – nasiennej wewnętrznej ) nie daje dostępu do zewnętrznych naczyń gonadalnych i zewnętrznych żył jądrowych co uznawane jest za źródło nawrotu i/lub przetrwanie choroby po operacji. Laparoskopia umożliwia większe powiększenie (pola operacyjnego – lepszy wgląd w pole operacyjne) lepszą identyfikację struktur powrózka nasiennego. Negatywną  stroną tej operacji jest brak dostępu do zewnętrznych naczyń jądrowych ( to jest drugorzędowej przyczyny żylaków). Laparoskopia jest również najbardziej inwazyjną techniką spośród dostępnych – wymagającą znieczulenia ogólnego oraz interwencji w jamie brzusznej. Znaczące powikłania po tej technice obserwuje się u ok 7,6% pacjentów.

Mikrochirurgiczna warikocelektomia podpierścieniowa (SMVL – subinguinal microsurgical varicocelectomy) ma tylko jedną wadę – jest nią czas operacji, zdecydowanie najdłuższy spośród dostępnych metod ( średni czas operacji ok 70 min – materiał własny. Wśród zalet tej techniki wymienić można nie tylko najwyższa skuteczność w kwestii PR ( wg niektórych autorów sięgającą nawet 50% w skali roku), ale także profil bezpieczeństwa – niskie ryzyko wystąpienia wodniaka, wysoką skuteczność zaoszczędzenia tętnicy jądrowej ( >90% -materiał własny) a co za tym idzie ograniczenie ryzyka atrofii jądra. Poprzez dokładną identyfikacje naczyń powrózka nasiennego dzięki powiększeniu pod mikroskopem pola operacyjnego – nawrót/przetrwałą chorobę obserwuje się u mniej niż 1% pacjentów. Metoda ta jest obecnie zalecana przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne i jest tym samym złotym standardem (również gdy jedynym wskazaniem są dolegliwości bólowe).

Embolizacja ze względu na niską skuteczność nie jest obecnie zalecana przez Europejską Akademię Andrologii (EAA – Europen Andrology Academy) jako leczenie pierwszego rzutu. Technika ta powinna być zarezerwowana dla rzadkich przypadków nawrotu/przetrwania po SMVL lub malformacji żylnych.

Azoospermia obstrukcyjna (obturacyjna) (OA, obstructive azoospermia) ) – metody leczenia
Największe wyzwanie terapeutyczne stanowi brak plemników w ejakulacie czyli azoospermia. Kompleksowa ocena andrologiczna ma na celu : wykluczenie NOA (małe jądra, podwyższone FSH i INH B, obniżony TT, np. w : mikrodelecjach AZF, wywiad obustronnego wnętrostwa, zespół Klinefeltera)  i rozpoznanie poziomu niedrożności dróg nasiennych (30% na poziomie najądrza, ocena CFTR, NMR, mikroendoskopia, badanie śródoperacyjne). Silne podejrzenie OA należy powziąć w przypadku prawidłowej wielkości jąder i poziomu hormonów oraz braku zaburzeń genetycznych. Jest to wskazanie do biopsji jądra (z ew krioprezerwacją  materiału do ART.) Stwierdzenie prawidłowej spermato i spermiogenezy potwierdza rozpoznanie OA.
 

Treść artykułu autoryzowana przez:
Gabinet UROLOG WARSZAWA Prywatnie Leczymy Schorzenia Urologiczne

Powrót do strony głównej: UROLOG WARSZAWA